健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制，設(shè)置固定和變動(dòng)待遇等待期

醫(yī)保費(fèi)用斷繳后如何再參保？（政策解讀·問答）

國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益。

其中，“待遇等待期”引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。待遇等待期有何規(guī)定，生病后再參保能馬上享受報(bào)銷待遇嗎？斷繳后如何再參保？針對(duì)群眾關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司局負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解讀。

各地在實(shí)際操作中大多已設(shè)定待遇等待期 

問：什么是醫(yī)保待遇等待期？原先有沒有設(shè)置待遇等待期？

答：醫(yī)保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》沒有直接對(duì)醫(yī)保待遇等待期明確規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)在實(shí)踐中，已對(duì)斷繳人員和沒有在集中參保期繳費(fèi)人員設(shè)置了待遇等待期。比如，2012年印發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。中途參保人員（新生兒等除外）應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。

問：為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費(fèi)和斷繳人員的等待期？

答：我國居民醫(yī)保不是強(qiáng)制參保。過去，部分人員選擇性參保繳費(fèi)，健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不作貢獻(xiàn)，生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)。目前次均住院平均報(bào)銷4437元，如果不設(shè)置待遇等待期，越來越多人會(huì)選擇生病后才繳幾百元參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長期可持續(xù)，需要對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。實(shí)踐也證明了待遇等待期設(shè)定的必要性。

斷繳后再參保固定等待期為3個(gè)月，允許通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期 

問：待遇等待期是如何規(guī)定的？

答：指導(dǎo)意見設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。考慮到參保人實(shí)際情況，指導(dǎo)意見還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，需至少等待6個(gè)月。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)自身情況確定。以湖南省的規(guī)定為例，假如一個(gè)人連續(xù)6年未參保，再次參保的待遇等待期計(jì)算如下：3個(gè)月固定等待期+變動(dòng)等待期（斷繳年份-1）=8個(gè)月，即再次參保后，需等8個(gè)月才能享受報(bào)銷待遇。當(dāng)然，這個(gè)人可通過繳費(fèi)來修復(fù)變動(dòng)等待期，若繳納2年的費(fèi)用，則等待期縮短為6個(gè)月。但由于他連續(xù)斷繳超過4年，即便修復(fù)，固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期加起來最少也要6個(gè)月。

問：為什么不允許修復(fù)固定待遇等待期？

答：如果可以修復(fù)固定待遇等待期，就相當(dāng)于允許生病后再繳費(fèi)，繳費(fèi)后馬上享受待遇。這樣會(huì)增加選擇性參保風(fēng)險(xiǎn)，讓選擇參保的群眾利用對(duì)自身健康狀況的信息優(yōu)勢，享受別人繳費(fèi)對(duì)自己的貢獻(xiàn)，對(duì)正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。

2025年前未參保不受影響，為保障待遇享受要按期及時(shí)參保 

問：政策出臺(tái)后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響？

答：不受影響。待遇等待期政策從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起執(zhí)行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會(huì)有待遇等待期。如果原來正常參保，但2024年年底集中征繳期沒有參保繳費(fèi)，那2025年就會(huì)有待遇等待期。

問：如何避免居民因不知集中參保期而斷繳？

答：每年9月，各地都會(huì)開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動(dòng)員。今后將繼續(xù)充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，營造良好參保氛圍。

如果由于自身原因錯(cuò)過集中繳費(fèi)期導(dǎo)致斷繳，應(yīng)在補(bǔ)繳期盡快補(bǔ)繳，減少變動(dòng)等待期，以降低不能享受醫(yī)保待遇的損失。指導(dǎo)意見提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策，其中連續(xù)參保激勵(lì)為每年可獎(jiǎng)勵(lì)至少1000元大病保險(xiǎn)最高支付限額。斷繳之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。不連續(xù)參保的，不僅不能在參保后立即享受報(bào)銷待遇，也損失了連續(xù)參保的激勵(lì)。為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。